В Свердловской области суд поставил точку в громком деле о трагической гибели 22-летней женщины, которая умерла вскоре после родов в больнице города Нижние Серги. Анну Маликову, которая на тот момент исполняла обязанности заведующей акушерско-гинекологическим отделением горбольницы, обвиняли в том, что ее пациентка умерла в результате врачебной ошибки. Но суд счел, что в действиях врача не было состава преступления и женщина скончалась не по ее вине. Однако некоторые эпизоды этого дела оставляют вопросы, ответить на которые в ходе процесса так и не удалось. Этот инцидент поставил под сомнение надежность региональной системы здравоохранения, и судебное решение едва ли помогло исправить ситуацию. В деталях громкого дела разбирался корреспондент «Ленты.ру» Игорь Надеждин.
22-летняя Алиса Тепикина — жительница города Нижние Серги — не очень хорошо переносила беременность: в ноябре 2018 года ей наложили швы на матку, чтобы избежать преждевременных родов. Алиса страдала токсикозом, за время беременности сильно прибавила в весе, но все предписания врачей соблюдала.
По мнению участкового гинеколога, родить она должна была 3-5 марта 2019 года. 25 февраля к 09:00 Алиса в плановом порядке пришла в Нижнесергинскую больницу.
Я привeз жену ровно к 09:00, как и было назначено. В этот день ей должны были снять швы с матки и оставить под наблюдением. Но уже в 09:15 мне пришло смс от Алисы, что еe готовят к родам и что родит она до полуночи. Это было неожиданно
В 09:30 Алисе установили внутривенный катетер, а около 12:40 сняли швы, и у неe отошли воды. Потом она сообщила, что ей поставили капельницу, после которой заставили ходить, несмотря на боль. В 03:52 Алиса написала мужу, что раскрытие почти полное — и теперь ждут, когда головка ребeнка опустится вниз. Это было последнее сообщение от неe.
Алиса и Николай Тепикины
Фото: страница Николая Тепикина во «ВКонтакте»
По данным истории родов, в 05:00 у Алисы начались потуги, и в 05:50 она родила здоровую девочку весом 3 килограмма 260 граммов и ростом 49 сантиметров. Как написали врачи, «девочка родилась живая, доношенная, с обвитием пуповины вокруг ножки, туловища и шеи. Закричала сразу». Но именно с момента рождения в этом деле начинаются странности.
«Доктор тянула послед руками»
Как объясняет в беседе с «Лентой.ру» представитель потерпевших, юрист и врач анестезиолог-реаниматолог Вадим Каратаев, после рождения ребенка должен отделиться послед (плацента). Раньше в отечественном акушерстве считалось, что послед должен выйти сам, причем не позже чем через 30 минут — это, мол, менее травмоопасно.
Но с недавнего времени в нормативных документах тактика изменилась с пассивной на активную: пережатие пуповины, затем внутримышечное введение окситоцина для профилактики кровотечения и, наконец, пробные тракции ([потягивания — прим. «Ленты.ру») за пуповину после появления признаков ее отделения
Анна Маликова, исполнявшая обязанности заведующей акушерско-гинекологическим отделением Нижнесергинской больницы, на самом первом допросе — ещe в качестве свидетеля — рассказала следователям, что послед отделился самостоятельно в 06:00, но не полностью — одна его половина осталась в полости матки.
Анна Маликова
Кадр: НТВ
И на следствии, и на суде Маликова утверждала, что извлекать послед в случае с Алисой Тепикиной не пыталась. Однако, как говорит представитель потерпевших, адвокат Борис Ченцов, единственная свидетельница, санитарка, рассказывала следователям, что Маликова тянула послед руками.
Свои показания санитарка подтвердила на единственной очной ставке, проведенной во время следствия
По словам самой Маликовой, обнаружив послед частично вышедшим, она немедленно позвала дежурного анестезиолога Таштанбаева. Именно Таштанбаев первым заподозрил у пациентки массивную кровопотерю и стал настаивать на ее переводе из родзала в реанимацию. Но Маликова (а именно акушер-гинеколог считается главным в родзале) категорически отказалась следовать этой рекомендации.
В 6:11 (по данным медицинской документации) доктор Маликова вызвала дежурного хирурга Игоря Торопа. Он сразу пришeл в родзал и вскоре настоятельно посоветовал коллеге связаться для консультации с акушерами территориального Центра медицины катастроф (ТЦМК).
Акушер-гинеколог [Маликова] сообщила мне, что у пациентки имеется приращение плаценты и что нужно идти на операцию. Но на мой вопрос — какую операцию? — Анна Маликова внятно ничего не ответила. У меня нет сертификата акушера-гинеколога, тактикой ведения больных с акушерской патологией я не владею, а характер и объем оперативного вмешательства объективно пояснены не были. Сама пациентка в этот момент была под анестезией и не контактировала.
В Центр Маликова позвонила только в 06:33. Диспетчер немедленно направила в Нижние Серги бригаду и дала телефон акушера-гинеколога — доктора Олега Пацука. Пока он был в дороге, Маликова созвонилась с ним как минимум семь раз.
В дороге мы созванивались не менее семи раз, но лично мне доктор Маликова ни разу не сказала про кровотечение. Более того, при первом созвоне, ещe до решения о выезде, она очень спокойным голосом объяснила, что нет признаков отделения плаценты и кровотечения.
Я заподозрил, что доктор что-то утаивает, и решил выезжать на место, чтобы разобраться лично. При этом дал указание продолжать попытки отделить плаценту, а при необходимости разворачивать операционную и начинать переливание крови.
С момента первого разговора с доктором Пацуком, как поясняют почти все свидетели, Маликова запретила подходить к пациентке: «Врачи ТЦМК едут, трогать пациентку запретили», — говорила она всем.
Сама Маликова в это время, как говорят свидетели, ничего не делала. Доктор Таштанбаев, дежурный анестезиолог-реаниматолог, несколько раз настойчиво предлагал перевести пациентку в реанимацию, так как у неe явно падали показатели крови, но Маликова это запрещала
Между тем в 07:35 26 февраля 2019 года на работу в Нижнесергинскую ЦРБ пришла заведующая реанимационным отделением доктор Галина Медведева — врач с 30-летним клиническим стажем. Она увидела, как из родильного зала в реанимацию везут Алису Тепикину, и решила сама ее осмотреть.
Медведева откинула простыню — и сразу увидела между ног вывернутую матку. Как говорит представитель потерпевших Борис Ченцов, дальнейшие события все свидетели описывают одинаково.
Доктор Медведева, увидев состояние пациентки, начала говорить: «Да у вас же здесь…» Но ее перебила Маликова: «Я знаю. Велено не трогать…» То есть акушер-гинеколог не только не дала озвучить диагноз, но и попыталась запретить проводить с больной какие-либо манипуляции
Но Медведева не послушала: она, в прошлом сама работавшая гинекологом, понимала, что выворот матки всегда сопровождается массивной кровопотерей. И потребовала немедленно начинать Тепикиной переливание крови.
Трансфузия в две вены началась в 08:00, спустя 2 часа 10 минут после родов. А в 08:10 у Алисы остановилось сердце. Вокруг функциональной кровати, на которой лежала Алиса, было несколько врачей — и они немедленно начали сердечно-лeгочную реанимацию. Через три минуты пациентку удалось вывести из состояния клинической смерти.
Я знаю, что истинный выворот матки сопровождается массивной кровопотерей, но к моменту моего осмотра компоненты крови заказаны не были, хотя трансфузиолог с 07:05 была в больнице в готовности
«Она лежала совсем холодная»
В 08:30 в Нижнесергинскую ЦРБ из Екатеринбурга прибыла бригада территориального центра медицины катастроф. При осмотре пациентки они обнаружили полный выворот матки и пропитанные кровью пелeнки под ней. На уточняющий вопрос врачей «что это?» Маликова ответила: «Я этого не видела».
Со слов Маликовой, про выворот матки она узнала только во время консультации
Что, впрочем, противоречит показаниям и заведующей реанимацией Медведевой, и других свидетелей. По оценке акушера-гинеколога Олега Пацука (стаж работы — более 25 лет), кровопотеря Алисы Тепикиной в тот момент составляла около четырeх литров.
Позже он скажет коллегам, что немного ошибся: истинная кровопотеря была чуть-чуть меньше. Сначала Пацук отделил плаценту — та отошла одним куском и с небольшим усилием. Вправить матку после этого не удалось: в конце концов ее пришлось удалить.
При вывороте матки репродуктивный орган буквально выворачивается наизнанку и, как правило, вместе с влагалищем выпадает наружу. Врачи различают два типа этой патологии: самопроизвольный и акушерский. Первый — это последствия какого-либо серьeзного заболевания, в результате которого разрушается связочный аппарат, удерживающий орган, и при малейшем напряжении (например, при чихании) происходит сам выворот.
Второй — «грубый дефект оказания медицинской помощи». Как правило, врач, пытаясь отделить послед, вводит руку в матку и захватывает не только саму плаценту, но и гладкую мускулатуру матки, а потом с усилием тянет. Исправить выворот (как говорят врачи, репозиционировать) достаточно просто: под общим наркозом вывернувшуюся матку надевают на кулак и вставляют обратно.
Главное — сделать это очень быстро, пока не начался отeк (пять-десять минут). Под наркозом не потому что манипуляция болезненная, а потому что анестезия снимает спазмы мышц и не препятствует действиям врача. Если матку быстро не вернуть на место, то стремительно развивается шок (и болевой, и геморрагический — от потери крови), который грозит смертью матери.
Патология эта, с одной стороны, достаточно редкая (по статистике, один случай на 15 тысяч родов), но с другой — значимая: она грозит смертью роженицы. В большинстве случаев выворот матки происходит у неоднократно рожавших женщин — считается, что у них связочный аппарат, удерживающий матку прикреплeнной к органам малого таза, ослаблен.
Во время следствия и суда оглашались разные статистические данные: одни специалисты говорили, что на 15 тысяч родов приходится один случай, другие — что на 46 тысяч родов в Свердловской области было всего два подобных случая, и оба — у многодетных матерей. Все они закончились успешно: женщины остались живы. Главный акушер-гинеколог Свердловской области Анастасия Кузнецова озвучила третью цифру: в 2018 году в регионе было 49 тысяч родов, и двое из них закончились выворотом матки. О результатах этих ситуаций она ничего не сказала.
В 11:10 у Алисы Тепикиной вновь остановилось сердце — но его запустили повторно. Около 16:00 из Екатеринбурга прилетел санитарный вертолeт, но состояние Тепикиной резко ухудшилось, и от транспортировки врачи отказались из-за угрозы жизни молодой женщины.
Родным Алисы о проблемах с ней рассказали лишь около семи часов утра 27 февраля, и те сразу примчались в больницу. После долгого ожидания к ним вышла заведующая реанимацией Медведева, которая сказала, что состояние молодой мамы очень тяжeлое. Она отметила, что за 30 лет работы она ничего подобного не видела. Родителям Тепикиной стало плохо, им обоим оказывали помощь. А муж Алисы сумел пройти в реанимацию.
Алиса лежала совсем холодная, глаза еe были закрыты марлей. Она ни на что не реагировала. И хотя мне сказали, что она живая, — мне показалось, что уже в тот момент она была мeртва
Сердце Алисы Тепикиной окончательно остановилось 27 февраля около 11:20. Во время вскрытия патологоанатомы назвали причиной смерти женщины шок смешанного генеза на фоне полного обескровливания. Сопутствующий диагноз — полный выворот матки. Родившаяся у Алисы девочка оказалась полностью здоровой и, по оценке врачей, полностью доношенной.
Нижние Серги — город маленький. О серьeзных проблемах в родах очень быстро стало известно всем, и в социальных сетях заговорили о качестве медицины. Причем в центре внимания горожан оказалась врач Анна Маликова.
Нижние Серги
Фото: Mapio.net
Она родилась в 1991 году. С 2008 по 2016 год проходила обучение в Уральской медицинской академии, в 2017-м — окончила ординатуру по специальности «акушерство и гинекология». С сентября 2017 года Маликова по распределению была направлена в Нижнесергинскую больницу, то есть на момент трагедии еe врачебный стаж составлял менее двух лет.
Однако несмотря на это, с лета 2018 года Маликова исполняла обязанности заведующей акушерско-гинекологическим отделением. С марта 2018 года она к тому же устроилась на подработку в Первоуральский перинатальный центр.
Как человека с таким маленьким опытом работы могли назначить на заведование, я пояснить не могу — это не входит в мою компетенцию, к тому же было сделано до моего вступления в должность
Дело в темных пятнах
Уголовное дело по заявлениям родственников Алисы Тепикиной было возбуждено 19 марта 2019 года. Вскрытие, которое проводил патологоанатом Нижнесергинской больницы, у любого мало-мальски грамотного специалиста вызывает множество вопросов.
Самый первый и самый главный — почему изначально было патолого-анатомическое, а не судебно-медицинское вскрытие? По закону, при любых подозрениях на противоправные действия вскрывать должен судебно-медицинский эксперт.
А смерть роженицы всегда подразумевает уголовное дело
Направляющий диагноз звучит: «Самопроизвольный выворот матки». Патологоанатом, исследовав материалы, убирает слово «самопроизвольный» и фиксирует малокровие всех органов, то есть геморрагический шок.
Особо надо отметить, что в первых исследованиях нет никаких признаков дисплазии (патологии) соединительной ткани, которые появятся значительно позже как основная причина трагедии. Правда, откуда они возьмутся, не понятно.
Фото: Дмитрий Лебедев / «Коммерсантъ»
К тому же позже всплывет некая генетическая предрасположенность роженицы к вывороту матки — якобы у ее бабушки при родах была аналогичная ситуация. Во время следствия и суда это полностью опровергнут, но в момент разбора случая на уровне области на эту ложную информацию будут делать основной упор.
Очень многие врачи Свердловской области говорят о серьeзном давлении со стороны регионального министра здравоохранения и по совместительству главы областной медицинской палаты Андрея Карлова.
Он прилюдно заявил о том, что судебные медики в вопросах оценки действий других врачей некомпетентны
Многие эксперты говорят, что при подозрении на врачебную ошибку из Минздрава начинают поступать указания. Некоторые признают, что подписывают протоколы врачебных комиссий, хотя сами в заседаниях участия не принимали.
Интересно, что в материалах по делу доктора Маликовой есть постановление суда о производстве выемки медицинской документации в Нижнесергинской больнице. Как правило, главный врач сам выдаeт по запросу следствия все материалы, но в данном случае пришлось обращаться в суд. Это само по себе странно. По этой причине проведение судебно-медицинской экспертизы назначили в другой регион — в Ханты-Мансийск.
Две правды
Заключение экспертов из Ханты-Мансийска однозначно: у Алисы Тепикиной не было самопроизвольного выворота матки. Зато в ее случае имели место тракции (потягивания), совершeнные врачом в третьем периоде родов, причeм с грубым нарушением порядка манипуляции — доктор не придерживала матку через переднюю брюшную стенку.
Между действиями акушера-гинеколога и наступлением смерти есть прямая причинно-следственная связь
Но в Ханты-Мансийске допустили одну небрежность: в состав экспертной комиссии не включили анестезиолога-реаниматолога. Защита Маликовой зацепилась за это и потребовала назначить новую экспертизу — в Свердловской области.
Новая экспертиза пришла к прямо противоположным выводам: согласно ее данным, причиной смерти Алисы Тепикиной стали короткая пуповина, дисплазия соединительной ткани (без упора на данные гистологии) и «частично имевшие место признаки отделения плаценты».
Больница города Нижние Серги
Фото: 66.ru
Эксперты из Ханты-Мансийска, изучавшие все материалы уголовного дела, говорят: описанные в истории родов в 05:55 признаки отделения последа Шредера, Альфреда и Клейна не могли быть на самом деле. Причина в том, что в 08:30 плацента обнаружена за пределами вульварного кольца полностью прикрепленной к вывернутой матке.
Тому есть и документальные подтверждения, и показания нескольких свидетелей. На что эксперты из Свердловска отвечают: мы изучали только представленные документы и приходим к выводу, что признаки Альфреда и Клейна у Тепикиной при осмотре в 05:55 могли наблюдаться, а определение признака Шредера в его классическом виде сомнительно.
При этом как признаки отделения плаценты могли проявляться, если она так и не отделилась, свердловские эксперты не объясняют.
Однако именно их выводы взяла на вооружение защита Анны Маликовой: все версии адвокатов, оправдывающие их клиентку, крутились вокруг патологии беременной. Между тем, как считает следствие, Маликова виновата не в том, что у Алисы Тепикиной произошeл выворот матки, а в том, что она реально ничего не сделала для его вправления.
Однако суд принял во внимание вторую экспертизу, проведенную в Свердловской области, и проигнорировал мнение первой, сделанной в Ханты-Мансийске
В действиях Анны Маликовой состава преступления не выявили, а в смерти Алисы Теликиной, как счел суд, не виноват никто, кроме нее — ей просто надо было ложиться в другой роддом. Родители скончавшейся женщины уже заявили, что будут обжаловать этот приговор как несправедливый. В региональном Минздраве от комментариев отказались.