Ситуация с коронавирусом в России продолжает накаляться — лето, солнце и жара, на которые многие надеялись, не помогают победить пандемию, и число заболевших за минувшие сутки превысило 20 тысяч, как в январе 2021 года. Регионы усиливают антиковидные меры, однако их может оказаться недостаточно, считают специалисты. Почему коронавирус бьет рекорды, люди игнорируют ограничения и не хотят прививаться, а главное — как исправить ситуацию? Отвечают врачи.
«Нас ждет непростой сезон»
Александр Соловьев, врач, эксперт лабораторной диагностики:
COVID-19: гонка наперегонки, или Как избежать локдауна?
Первый регион в России объявил о локдауне — Бурятия — с 27.06 по 11.07. Большинство регионов отреагировало на угрозу усилением работы по вакцинации и контролю масочного режима, отменой крупных массовых мероприятий (многотысячных).
Достаточно ли этого для остановки распространения дельта-варианта коронавируса, впервые выявленного в Индии? Опыт года пандемии, проанализированный в научных публикациях, позволяет утверждать, что недостаточно.
Коллективный иммунитет.
В России утвердилась цель вакцинации: достичь 60 процентов коллективного иммунитета. Математический расчет необходимого уровня коллективного иммунитета прост: 1-1/R0, где R0 — базовое репродуктивное число. Весной 2020 года R0 был равен 2,5, отсюда расчет 60 процентов. Дельта-вариант вируса в два раза заразнее, R0 теперь — 5, а значит, для достижения коллективного иммунитета нужно 80 процентов невосприимчивых людей.
Процесс формирования коллективного иммунитета очень динамичен: уровень иммунитета меняется со временем, ослабевая у части людей, делая их восприимчивыми к инфекции. Достигнуть необходимого уровня защиты можно лишь двумя путями — переболев или получив вакцину. Со вторым мы не успеваем в гонке с вирусом, и вся текущая активность по усилению кампании вакцинации даст результат через полтора-два месяца. Это тоже важно — нас ждет непростой осенне-зимний сезон
Как же сейчас повлиять на ситуацию?
При разработке комплекса антиковидных мер важно помнить про три элемента.
1. Характеристика патогена (о дельта-варианте уже много написано), механизмы и пути передачи.
2. Реальная доля невосприимчивого населения.
3. Поведение людей — передача патогена зависима от поведения.
Цель любых антиковидных мер — уменьшить вероятность встречи инфицированных людей с восприимчивыми или частично восприимчивыми (после вакцинации, переболевшими более трех месяцев назад) и снизить эффективность контакта инфицированного человека с восприимчивым.
О чем важно помнить?
— О том, что есть бессимптомные, которые могут передавать вирус.
— О том, что дети — активные участники эпидемического процесса.
— О сокращении инкубационного периода до двух-трех дней.
— О значительном увеличении вирулентности (заразности) и трансмиссивности (передаваемости).
— О возможности суперраспространения.
— О том, что ведущим механизмом передачи является воздушно-капельный с образованием аэрозоля при дыхании, разговоре, крике, пении.
— О том, что риску инфицирования подвергаются люди и после вакцинации (особенно с одной дозой вакцины), и переболевшие ранее ковидом.
Система тестирования, изоляции и быстрого отслеживания контактных с их самоизоляцией эффективно работает только при низких уровнях распространения инфекции. В текущих условиях на нее невозможно надеяться, так как не хватает ресурсов для реализации каждого из элементов этой системы.
Фото: Олег Харсеев / Коммерсантъ
По опыту Дании, скрининговое тестирование с использованием антигенных тестов (это тестирование людей без симптомов и неконтактных) позволяет выявить 25 процентов случаев, но при этом нужно выполнять гигантский объем тестов — эквивалентный 10 процентам численности населения страны ежедневно. Например, для Екатеринбурга это означает около 150 тысяч тестов ежедневно! На пике второй волны проводилось около 25 тысяч ежедневных тестирований, сейчас около 10 тысяч. Нереалистичная стратегия...
Тестирование методом ПЦР.
Нагрузка на лабораторную службу резко возросла в последние две недели и увеличится еще сильнее. Новые антиковидные меры требуют регулярной сдачи ПЦР-тестов для тех, кто не вакцинирован, чтобы иметь доступ в общественные зоны (рестораны и так далее). Люди, отправляющиеся на отдых и возвращающиеся назад, — еще одна группа потребления ПЦР-тестов. Сейчас, в период отпусков, при открытии туристических направлений внутри страны и зарубежных направлений, — это существенная нагрузка на лаборатории.
Нужно ожидать скорой перегрузки лабораторий и удлинения сроков выдачи результатов ПЦР
Система отслеживания контактных.
В большинстве стран давала сбой и при первой волне, и тем более при второй. Требует значительного усиления ресурсов и внедрения IT-решений.
Модельные расчеты показывают, что для эффективного воздействия на эпидемию нужно быстро изолировать заболевших, за 48 часов отследить 80 процентов контактных и поместить их в карантин. Как эта система работает в реальности, можно оценить на примере Великобритании: в то время как 76 процентов людей намерены делиться контактами, только 50 процентов правильно распознают симптомы COVID-19 и только 12 процентов получают тест, 18 процентов больных изолируют, и 11 процентов контактов изолируются должным образом.
Самоизолирование по клиническим симптомам.
Требует серьезного изменения модели поведения не только населения в целом, но и медицинских работников. С учетом последних данных об изменении клинических проявлений при инфицировании дельта-вариантом в самом начале заболевания, подозрительными на COVID-19 нужно воспринимать любой случай со следующими симптомами:
— головная боль;
— боль/першение в горле;
— заложенность носа;
— насморк (ринорея);
— нарушение стула (диарея);
— слабость/повышенная утомляемость;
— мышечные боли;
— лихорадка;
— кашель;
— изменение обоняния/вкуса.
Эффективная самоизоляция — это отдельный вопрос. Данные опроса в Великобритании демонстрируют, что лишь один из пяти человек может придерживаться протокола самоизоляции.
Фото: Pavel Golovkin / AP
При этом чем ниже уровень дохода человека, тем меньше соблюдается самоизоляция
Важно реализовывать меры, которые повышают соблюдение карантина и самоизоляции: финансовая поддержка, бытовая поддержка (доставка продуктов, медикаментов, бытовых товаров, оказание социальных услуг — выгул собаки, вынос мусора и т.п.), социальная поддержка. Люди должны иметь возможность изолироваться, не опасаясь существенного ущерба для работы, доходов, семьи.
Воздушно-капельный путь передачи с участием аэрозолей.
В самом начале пандемии акцент на пресечении путей передачи вируса был сделан с опорой на предположение о том, что преимущественно передача происходит через крупные капли (кашель, чихание) и через фомиты (предметы, контактные поверхности), а при оказании медицинской помощи — при аэрозольобразующих процедурах (ИВЛ и т.п.). Это привело к гигиеническому театру — мы все стали свидетелями самых разнообразных мер. За прошедший год ученые провели огромное количество научных экспериментов и исследований, и часть мер не доказали своей эффективности.
Например, несколько исследований продемонстрировали неэффективность использования пластиковых барьеров в плохо вентилируемых помещениях. Они могут даже повышать риск инфицирования.
Сейчас достоверно известно, что обычное дыхание, речь, а тем более пение или крик приводят к образованию устойчивых аэрозолей, которые длительное время могут висеть в воздухе (не менее 16 часов — в лабораторных условиях, десятки минут — при обычном дыхании). Аэрозоль может распространяться по помещению до 4,8 метра при обычном дыхании, но еще дальше под механическим воздействием кондиционеров или вентиляторов.
Очень много документальных подтверждений примеров воздушно-капельного распространения: в жилых домах через общую вентиляционную шахту, фекальные аэрозоли в общественных туалетах, в ресторанах, общественном транспорте, на круизных судах и в самолетах, в домах престарелых, при хоровых выступлениях и массовых религиозных обрядах. Все больше регистрируется вспышек в гостиницах
Ключ эффективного воздействия на воздушно-капельную передачу вируса:
— использование масок, а в местах повышенного риска (длительное пребывание в помещениях с высоким риском встречи с инфицированным — больница, транспортные узлы и т.п.) — респираторов;
— качественная вентиляция с воздухоочисткой в случае невозможности обеспечения эффективного воздухообмена.
Фото: Александр Миридонов / «Коммерсантъ»
Выводы.
Только тщательно проработанная стратегия, комплексная программа антиковидных мер, учитывающая изменившиеся свойства нового коронавируса, большую долю восприимчивого населения и модель поведения людей в разных ситуациях, позволят контролировать ситуацию с распространением инфекции в условиях недостаточного охвата населения вакцинацией. Все это требует значительных усилий, финансовых затрат и скоординированных действий.
В противном случае неизбежными становятся перегрузка здравоохранения, рост смертности и локдаун
А в условиях активного распространения вируса среди частично восприимчивых людей неизбежно появление новых штаммов с новыми свойствами, позволяющими снижать эффективность используемых вакцин.
Оригинал здесь.
«Огромное количество невакцинированных пациентов и достаточно агрессивное повторное течение болезни»
Михаил Валуйский, врач ПКБ №1 им. Н.А. Алексеева:
Дорогие друзья. Мне казалось, что вопросов о необходимости вакцинации уже ни у кого не осталось. (У меня так точно не осталось после того, как я зимой чуть не помер). Но нет, опять какие-то мутные пассажиры начинают вещать про заговор правительств и эксперименты над людьми.
Привожу в ответ мнение своего однокурсника, одного из ведущих инфекционистов Министерства обороны, которое он сегодня прислал в наш групповой чат. На секундочку, он на фронте с ковидом с первого дня и знает, о чем говорит.
«Парни! Привет! Что-то вы активно начали очковать. Поделюсь достоверной информацией и наблюдениями: в СПб, Москве и, видимо, в РФ с начала июня доминирует дельта-вариант SARS-CoV-2 — индийский штамм (Delta, B.1.617.1-2-3), 80-90 процентов пациентов, что и определило эпидемический подъем заболеваемости. Этот вариант вируса более заразный, и клинические проявления его более яркие: фарингит, ринит, конъюнктивит с первых дней болезни (месяц назад такого не было), с пятого-восьмого дня у непривитых — типичная картина поражения нижних дыхательных путей, и там — как повезет, с учетом всех классических факторов риска.
Вакцинированных "Спутником" обращается много, клиника либо ОРЗ, либо случайно плюсуют, было несколько среднетяжелых, в ОриТ [реанимации] КИБ ВМЕдА ни одного, в городских реанимациях такие пациенты есть, но сведений, чем и насколько полноценно вакцинировались, нет. У полноценно вакцинированных "Спутником" реальных клинических проблем не видел, пять-семь дней легкого ОРЗ, редко пять-десять процентов поражения легких. Практически нет аносмии и дисгевзии.
Удивляет огромное количество невакцинированных пациентов и достаточно агрессивное повторное течение болезни у тех, кто перенес инфекцию полгода назад и ранее. Видимо, с точки зрения клинициста, вакцина работает (имею в виду "Спутник", так как им вакцинировано большинство). С точки зрения доказательной медицины, наиболее эффективно себя показали мРНК и векторные вакцины (Pfizer, Moderna и "Спутник"). Инактивированные вакцины обладают эффективностью приблизительно в 60 процентов по выработке АТ [антител], нейтрализующих вирус. Про пептидную вакцину "ЭпиВакКорона" сказать сложно, похоже, не работает как следует…»
Оригинал здесь.
«Высокая степень презрения к жизни своей и окружающих»
Алексей Кащеев, руководитель нейрохирургического отделения Университетской клиники МГУ имени М.В. Ломоносова:
Меня немного замучили журналисты с просьбой объяснить, почему россияне не прививаются. Кроме того, теперь я не очень понимаю, что и в какой форме следует говорить, чтобы не оказаться экстремистом, лицом, признанным иностранной организацией на территории РФ, или еще кем-то вроде того. Тем не менее мне хочется расставить точки над i, чтобы моя позиция была ясна. Причины следующие.
1. Мы и раньше так делали. Высокая степень презрения к жизни своей и окружающих характерна для нас всех (в порядке самокритики я и лично себя не выделяю в этом пункте из всех). Мне кажется, что это неизбытый и неискупленный опыт сталинизма и советского мировоззрения, реабилитацию которого наше общество не прошло. Возможно, я и ошибаюсь.
Как бы там ни было, дорожить жизнью у россиян не очень принято. Именно поэтому наши пациенты не лечат установленный сахарный диабет, не соблюдают диету и не принимают статины при гиперхолестеринемии, игнорируют простые алгоритмы диспансеризации, плюют на правила дорожного движения и садятся пьяными за руль (число погибших в ДТП в России превышает смертность от войн в большинстве стран мира), в пожилом возрасте охотно ломают себе бедра и позвоночник
(...) Все врачи знают, как россияне относятся к своему здоровью, — так с чего, спрашивается, миллионы человек должны за короткий срок поменять свое отношение? Делать они этого не будут.
Фото: Александр Казаков / «Коммерсантъ»
2. Отсутствие пропаганды. На том месте, где в программах федеральных СМИ брызжут слюной и прочими биологическими жидкостями про Америку, Украину и рептилоидов, уже давно должны быть врачи, спокойно и аргументированно говорящие о том, как сохранить свое здоровье, здоровье своих родителей, детей, близких. Ничего этого нет и не предвидится, хотя только таким образом можно повлиять на людей: повторять, повторять и повторять. В условиях экстремальной ситуации, а именно в таких условиях мы и находимся, такую систему пропаганды создать затруднительно, если вообще возможно. Место официальной пропаганды легко занимают слухи, сплетни и городские мифы, оттого нечего удивляться, что люди в вопросах вакцинации охотнее доверяют соседке, чем врачу или чиновнику.
3. Экономические стимулы. Общеизвестно, что россияне считают здравоохранение безусловно государственной прерогативой и не готовы принимать экономическую ответственность за свое здоровье. В результате в условиях эпидемии им кажется, что именно государство должно что-то делать, за что-то платить, в то время как на его усилия вполне резонно плевать. От государства нужны бесплатные вакцины и выплаты за больничные — от нас не нужно ничего. Разумеется, это отношение не может породить стимулов для добровольной вакцинации, и всякие плюшки вроде лотерей с машинами и квартирами никак не помогут переубедить людей.
4. Политические нюансы. Увы и ах, государство многие годы и десятилетия самыми разными способами обманывало своих граждан. Кого-то это возмущает, кого-то устраивает, кто-то научился извлекать из этого выгоду, но очевидно это и первым, и вторым, и третьим. Теперь, когда государство ведет себя вполне разумно и профессионально (а я считаю именно так в отношении борьбы с эпидемией), у людей нет совершенно никаких разумных оснований ему доверять. Не получится сначала навязать игру с шулером, а потом убедить, что он играет по правилам.
5. Ковид почти неопасен для детей (ну, пока). Думаю, если бы инфекция в опасной форме поражала детей, люди выстроились бы в очереди за прививкой. Это тоже довольно русская тема: себя не жалко, детей жалко. Будто бы ребенку будет хорошо жить без родителей, бабушек и дедушек, ушедших раньше срока.
Оригинал здесь.
«Предлагаю открыть в наших "красных зонах" рестораны для непривитых»
Алексей Свет, главврач Первой Градской больницы:
Егор Бероев (замечательный артист, и дедушка у него был тоже замечательный артист) вышел на ТЭФИ с желтой звездой. Я не буду даже сейчас объяснять и пояснять... За этим символом — сожженные и погибшие женщины, старики, дети.. не в ресторан их не пустили. Это просто пошлость и дурной вкус. А непривитый человек, распространяющий вирус, угрожая безопасности моих родных и близких, коллег, наконец, — это не угроза жизни людей? Артист Егор Бероев жив и здоров благодаря прививкам, которые ему сделали в детстве.
Он, конечно, разбирается в этом лучше врачей, вирусологов, эпидемиологов. Все эти замечательные фразы про «испытания, эвиденс, etc» — в этом тоже все стали вдруг разбираться. Да черт с ними, с ресторанами, я не хожу в них сейчас (привит, каждый день работаю как врач до сих пор). Не хожу, потому что эпидемия, когда эпидемия — даже очень талантливым и свободолюбивым артистам должно быть понятно, что ограничение контактов — путь к снижению количества заражений.
Я предлагаю открыть в наших "красных зонах" рестораны для непривитых, очень удобно: мы в СИЗ принимаем заказ, потом, если что, и гормоны дадим, и интубируем, главное — чтоб свобода была, чтоб, значит, в ресторан
И я прекрасно понимаю, что ресторанному бизнесу это тяжело, но массовая вакцинация началась с декабря... С декабря!!! Вторая волна на пике была...
Что мешало-то? Все вакцины, которые применяются сейчас, создавались на пике эпидемии. Они работают, спасают тысячи жизней и спасут еще сотни тысяч жизней. И можно, действительно, использовать свой талант для просвещения народа, но можно, конечно, и вот так. У нас почти все можно — свободные люди, говорят, что хотят. Только вот те, кто ушел, не от печей нацистов с желтой звездой, которую «обыгрывал» артист Егор Бероев, а от «несуществующей болячки, не тяжелее насморка», — я их помню, помню их глаза, это не высокие слова, это моя бессонница и утренний ужас уже второй год, — они не оценят «актерской находки», их нет.
Оригинал здесь.
«Будут переболевшие и иммунизированные, кто заболеет снова»
Антон Барчук, онкоэпидемиолог, научный сотрудник Университета Тампере и ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, директор Института междисциплинарных медицинских исследований (НЦ ИММИ) Европейского университета:
Тут слишком часто стал возникать вопрос, надо ли повторно вакцинироваться (и чем) переболевшим и вакцинированным. Начнем с того, что у нас есть собственные данные об иммуногенности «Спутника», мы их показывали. У нас нет данных про другие российские вакцины, также у нас нет данных о популяционной эффективности ревакцинации.
Но у нас есть данные, что люди, сдавшие положительные тест еще в первую волну эпидемии в Петербурге, почти все сохраняют антитела. Коллеги из других стран показали, что у тех, кто переболел, риск заболеть еще раз ниже на 80-90 процентов. Сколько сохранится защитный эффект — мы тоже не знаем, но, скорее всего, больше шести месяцев.
Еще коллеги из НИИ Гриппа в Петербурге (все первичные данные о вариантах в России именно оттуда) рассказали, что у нас точно дельта-вариант. Коллеги из Шотландии показали, что эффективность в отношении дельты у всех вакцин стала ниже. Создатели «Спутника» предполагают эффективность 85 процентов. Даже если и ниже 85 процентов, то это значит, что вакцины все еще очень эффективны (в регистрационном исследовании вакцины Pfeizer при расчете выборки закладывали 70 процентов, но все оказалось намного лучше). Поможет ли ревакцинация повысить эффективность при защите от инфекции и тяжелой болезни — пока таких данных нет.
Фото: Игорь Иванко / Коммерсантъ
Новый вариант еще значит, что будут переболевшие и иммунизированные, кто заболеет снова. Скорее всего, среди переболевших и иммунизированных число повторных носителей дельта-варианта вируса тоже возрастет, и цепочки заражения будет сложнее прерывать. Поэтому, к сожалению, даже если вы переболели или иммунизированы, все равно постарайтесь избегать контактов. В конце цепочки, которую вы не прервете, может быть пожилой человек
Летальность коронавируса растет с возрастом. Кстати, именно поэтому вакцинация больше всего поможет людям старше 50 лет. Это поможет спасти больше жизней и, кроме того, разгрузит медицинские учреждения, поскольку чаще тяжело болеют пожилые. Если кто-то получит первую дозу прямо сейчас, до полной эффективности вакцинации надо будет подождать как минимум месяц-полтора.
Данных на популяционном уровне о том, нужна ли ревакцинация, когда она нужна, какой титр антител считать высоким, по большому счету нет. А вот данных о том, что снижение контактов снижает распространение вируса — полно. Если вы уже вакцинировались, то, наверное, не стоит сдавать тест на антитела и не стоит вакцинироваться второй раз. Отказ от похода в медицинское учреждение снизит число контактов, а вакцину получат те, кому она сейчас важнее.
Оригинал здесь.
«Людей, доверяющих врачам, я видела единицы даже среди врачей»
Анастасия Рубцова, психолог, психоаналитик:
История с прививками в России меня завораживает. Еще с зимы. В Европе тогда вакцин не было, а был локдаун, и все нетерпеливо ждали — ну когда же, когда будут, как записаться?
А в Москве кололи в каждом торговом центре, но желающих не было. Я лично знаю людей, прилетавших в Москву за «Спутником» из Европы, это не сказочка российской пропаганды.
В Европе к тому времени сложился — да и с самого начала был — общественный консенсус, что прививка будет надежной защитой, как оберег на дверь повесить. Неважно, как в реальности, — в общественном сознании было так. А болеть никто не хотел, потому что можно умереть.
Вот тогда, из этой европейской картинки, я спрашивала своих московских друзей: а вы-то когда, а вы почему еще нет? Своих прекрасных, образованных, либеральных московских друзей. И дальше было ощущение, как будто из микроволновки полезли самые настоящие черти. С рогами.
Потому что часть друзей немедленно срывалась в истерическое: «Нет, ты что! Там непонятно что понамешано! Рак, бесплодие, отказ щитовидки, красная волчанка! Генетические заболевания! Говорят, прививка сокращает жизнь на десять лет! Вызывает депрессию и рассеянный склероз!»
Другая часть молчала, несколько стыдясь. То есть сказать-то они хотели все то же самое, но как образованные люди, не чуждые медицине, сами этим объяснениям не очень верили. Как человек, который боится пойти в туалет в темноте, сам понимает смехотворность этого страха, но боится до дрожи и не идет.
Чудовища под кроватью? Какие чудовища! Просто не хочется.
Ну, говорили они уклончиво, когда-нибудь попозже. Когда будут ясны последствия. Когда привьются многие, а мы посмотрим. Когда будем точно знать, что помогает. Те и другие, кстати, не сомневались, что со дня на день появятся поддельные прививочные сертификаты за сходную цену. И были, как мы видим, правы. Причем в Европе слова «поддельный прививочный сертификат» звучали как «поддельный автомобиль». В смысле — поддельный? Зачем? Это как повесить на дверь поддельную подкову на счастье.
Ясно, что темный иррациональный ужас перед прививкой у русского человека лежит глубже слов. Ужас перед мертвой водой, которую в тебя вольют злые силы, которая может убить тебя или превратить в чудовище. Слова тут лепятся сверху тоненькой пленочкой, чтобы как-то объяснить этот ужас: человек попроще скажет «эта жижа разрушает нашу связь с Создателем на клеточном уровне», человек посложнее «не очень понятно, какие будут долгосрочные последствия для иммунитета». В сущности, одна и та же мысль. «Оно» хочет уничтожить меня и убить. Минуточку, сейчас мы поймем, какое «оно».
Фото: Гавриил Григоров / ТАСС
Поэтому яростные споры прививочников с антипрививочниками вызывают желание обнять всех и плакать. Товарищи, слова не значат тут ничего! Война в головах идет на уровне мифов. Для одних вакцина — вода живая, для других — вода мертвая. И мы можем думать, что выбор верить или не верить в помогающую вакцину зависит от уровня базового доверия к миру. К врачам. К больницам.
Тут снова хочется плакать. Потому что людей, доверяющих врачам, я видела единицы даже среди врачей. А можно вспомнить, как выглядит внутрироссийское информационное поле, где в принципе не осталось каналов информации, которым доверяют. От которых не ждут подвоха. Остались те, которые транслируют дистиллированную пропаганду, вот уж действительно ядовитую тошнотворную жижу. И даже те, кто по привычке ее потребляет, кто рефлекторным жестом включает телек, приходя с работы, понимают, что доверия этой жиже — ни на грош. А следовательно, все, что предлагается по этому каналу, автоматически ощущается как опасное и отравляющее.
Но поскольку жизнь не марширует строем, параллельно с дистиллированной пропагандой возникает низовой слой слухов, передаваемых шепотом, жутких фантазий, рассказываемых под одеялом, про то, что одна девочка сделала прививку, а ей отрезали ногу… а один мальчик сделал, а теперь у него голоса в голове и осколок кривого зеркала в сердце...
Что знакомые врачи сами избегают прививок и другим не советуют, потому что от них кровь меняет химический состав. Что Европа не просто так «Спутник» не признает, а потому, что он делает каждого привитого зомби-покемоном. Что скоро всех будут ловить в подворотнях и прививать силой. И прочие прекрасные ужасы, которые произрастают из самого архаического и дикого слоя бессознательного в ситуациях, когда нет честной и ясной информации. Когда доверять некому, а решение принимать надо. И решаешь как-то в одиночку.
Оригинал здесь.
