Врач — одна из редких профессий, которая, с одной стороны, предполагает ближайший контакт между пациентом и медиком, а с другой — требует от последнего абсолютной отстраненности, полного отсутствия человеческих эмоций и слабостей. Врач Атул Гаванде в книге «Все возможное: Как врачи спасают наши жизни» среди прочего размышляет о том, как соединить эти две полярные позиции в рамках одного врачебного осмотра и чем это может быть чревато для доктора и пациента. С разрешения издательства «Альпина нон-фикшн» «Лента.ру» публикует фрагмент текста.
В вышедшем в 2001 году фильме «Кандагар», действие которого происходит в Афганистане при власти талибов, есть любопытная сцена, когда врача-мужчину просят осмотреть пациентку. Их разделяет перегородка, что-то наподобие висящего между ними одеяла. Находящаяся за ней женщина закрыта с головы до ног буркой. Врач и пациентка не общаются друг с другом напрямую. Посредником выступает младший сын женщины — ему с виду лет шесть. Он говорит, что у нее болит живот.
— У нее есть рвота? — спрашивает доктор.
— У тебя есть рвота? — спрашивает мальчик.
— Нет, — отвечает женщина достаточно громко, но доктор ждет, как будто ничего не слышал.
— Нет, — передает ему мальчик.
Для осмотра в перегородке вырезано отверстие диаметром пять сантиметров. «Попроси ее встать поближе», — говорит доктор. Мальчик просит. Она приближает рот к отверстию, и доктор заглядывает в него. «Пусть приблизит глаз к отверстию», — говорит он. И осмотр продолжается в таком духе.
По-видимому, такими бывают требования правил приличия.
Когда я начинал свою хирургическую практику, мне ничего не было известно об этикете медосмотра. В Соединенных Штатах четкие стандарты отсутствуют, ожидания расплывчаты, и сама эта тема может быть сопряжена с риском.
Медицинский осмотр — вещь интимная, а манипуляции врача с обнаженным телом, особенно когда врач — мужчина, а пациент — женщина, неизбежно затрагивает вопросы пристойности и доверия
Похоже, никто не нашел идеального подхода. Один иранский хирург рассказал мне, как принято проводить медицинский осмотр у него на родине. Он сказал, что не стесняется полностью обследовать пациенток, когда это необходимо, но, поскольку разнополые врач и пациент не могут оставаться наедине, не вызывая в обществе подозрений, при осмотре всегда должен присутствовать член семьи.
Женщины не снимают одежду и не переодеваются в халат. Вместо этого они поочередно обнажают тот или иной небольшой участок тела. Медсестру, по его словам, редко просят присутствовать при осмотре: если врач — женщина, в этом нет необходимости, а если мужчина, тогда семья следит за тем, чтобы не происходило ничего неподобающего.
Как я узнал у одного из венесуэльских врачей, с которым познакомился в Каракасе, у пациенток практически всегда есть свидетель при осмотре груди или влагалища, независимо от того, кто врач — мужчина или женщина. «Это способ избежать двусмысленности», — пояснил доктор. Однако присутствовать при осмотре должен медик. Поэтому приглашают медсестру, а семью просят покинуть смотровую. Если подходящего человека найти невозможно или пациент отказывается от чьей-то кандидатуры, осмотр не проводится.
Кадр: сериал «Портландия»
Терапевт из Киева призналась, что не слышала, чтобы врачи использовали сопровождающих. Пришлось объяснять ей, кто это такой. Она сказала, что, если при визите к врачу присутствует член семьи, на время осмотра его просят выйти. На докторе обязательно белый халат. Обращаются к пациентам всегда по имени и отчеству. Никто даже не пытается вести себя неформально, чтобы не усложнять ситуацию. Она полагает подобный подход вполне достаточным для того, чтобы завоевать доверие и не допустить ошибочного истолкования поведения врача.
Похоже, у врача есть разные варианты выбора.
В октябре 2003 года я вывесил расписание своего амбулаторного приема и вскоре уже принимал первых пациентов. Впервые я осознал, что на самом деле остаюсь с пациентами наедине. Ни курирующего врача-ординатора в кабинете или готового прийти; ни суеты персонала приемного покоя за занавеской. Только я и пациент. Вот мы сядем. Вот поговорим.
Я спрошу о причине визита, о прошлых проблемах со здоровьем, о принимаемых лекарствах, о семейном и социальном анамнезе. Затем придет время осмотра. Должен признать, бывали неловкие моменты. У меня было инстинктивное отвращение к халатам для осмотра. В нашей клинике они либо из тонкой ткани, либо из тонкой бумаги, но сидят одинаково плохо. Похоже, они задуманы так, чтобы пациенты чувствовали себя незащищенными и озябшими.
Я решил позволить пациентам оставаться в своей одежде во время осмотра, чтобы не ущемлять их достоинство. Если на пациентке с камнями в желчном пузыре была блузка, она могла выправить ее, освободив живот, — это прекрасно работало.
Но потом мне попалась пациентка в колготках и платье, а дальше случилось вот что: ее платье оказалось вокруг шеи, а колготки спущены до колен, и мы оба недоумевали, что, черт возьми, происходит
Теоретически провести осмотр по поводу уплотнения в груди легко: женщина может расстегнуть бюстгальтер и приподнять или расстегнуть блузку. Но на деле это выглядело странно. Даже проверка пульса могла представлять проблему. Поднять штанину достаточно высоко, чтобы проверить пульс на бедренной артерии (бедренная артерия нащупывается в паховой складке), невозможно. Пытаться, однако, стащить брюки поверх башмаков… ладно, забудем. В конце концов я стал предлагать пациентам переодеваться в эти проклятые халаты.
(Однако мужчин я просил гораздо реже, чем женщин. Я поинтересовался у своей подруги-уролога, переодеваются ли ее пациенты-мужчины в халат при осмотре гениталий или ректальном обследовании. Она сказала, что нет. Оба мы просто просили их расстегнуть молнию и спустить штаны).
Кадр: фильм «Ложноположительный»
В отношении свидетелей на медосмотрах пациенток у меня не было строгой политики. Оказалось, что я всегда прошу ассистента присутствовать при гинекологических осмотрах, но при обследовании молочных желез обычно нет. В отношении ректальных осмотров я был совершенно непоследовательным.
Я опросил коллег о том, как они поступали, и получил самые разные ответы. Многие говорили, что приглашают сопровождающих для всех гинекологических и ректальных осмотров — «все, что ниже пояса», — но очень редко для осмотра молочных желез. У других кто-то обязательно присутствовал при осмотрах молочных желез и гинекологических осмотрах, но не при ректальных. Некоторые вообще обходились без свидетелей.
Действительно, по прикидкам акушера-гинеколога, с которым я поговорил, примерно половина врачей-мужчин в его отделении, как правило, никого не приглашали. Сам он ненавидит слово «свидетель», потому что оно предполагает гарантированное недоверие, но предлагает звать «ассистента» на время гинекологического осмотра и осмотра молочных желез. Однако после первого осмотра лишь некоторые из его пациенток считают, что присутствие ассистента необходимо, сказал он.
Если пациентка предпочитает, чтобы ее сопровождали сестра, бойфренд или мать, он не возражает, но у него нет никаких иллюзий относительно того, защитит ли член ее семьи его самого от обвинений в недобросовестном поведении. Поэтому, решая, приглашать ли медсестру в качестве свидетеля, он полагается на собственное восприятие пациента.
Один из наших ординаторов, некоторое время обучавшийся в Лондоне, сказал, что ему кажется странной наша избирательность. «В Британии я бы никогда не стал ощупывать живот пациентки в отсутствие медсестры. Но здесь, в приемном покое, когда я просил медсестру зайти, если мне нужно было провести ректальный осмотр или проверить паховые узлы у женщины, они думали, что я свихнулся. “Просто пойди и сделай это!” — говорили они».
«В Англии, — рассказал он, — если необходимо провести осмотр молочных желез, или ректальный осмотр, или даже проверить пульс на бедренной артерии, особенно у молодой женщины, неразумно или даже глупо делать это без свидетеля. Много не надо: достаточно жалобы от одного пациента (“Я пришел с болью в ступне, а доктор начал щупать мой пах”) — и вас могут отстранить от работы для расследования сексуального домогательства».
В Великобритании стандарты строгие: Генеральный медицинский совет, Королевская коллегия врачей и Королевская коллегия акушеров и гинекологов предписывают, чтобы «интимные осмотры» (то есть осмотры молочных желез, гениталий или прямой кишки) пациентов проходили в присутствии сопровождающих, независимо от пола пациента или врача.
Свидетель необходим, когда врач-мужчина проводит интимный осмотр пациентки. Присутствовать должна женщина из медицинской бригады, и ее имя нужно указать в карточке пациентки
Если пациентка отказывается от сопровождающего, а обследование не срочное, его следует отложить до тех пор, пока его не сможет провести врач-женщина.
Кадр: фильм «Ложноположительный»
В Соединенных Штатах, где нет таких инструкций, наши пациенты имеют слабое представление о том, чего от нас ожидать. Справедливости ради следует сказать, что некоторые минимальные стандарты были установлены. Федерация государственных медицинских советов сформулировала, что касание молочных желез или гениталий в целях, не связанных с медицинской помощью, является сексуальным правонарушением и дисциплинарным проступком. То же самое относится к оральному контакту с пациентом, побуждению пациента к мастурбации в присутствии врача и оказанию медицинских услуг в обмен на сексуальные услуги.
Неподобающее сексуальное поведение, не связанное с прикосновениями, но также запрещенное, включает приглашение пациента на свидание, критику сексуальной ориентации пациента, сексуальные комментарии о теле или одежде пациента и приглашение обсудить собственный сексуальный опыт или сексуальные фантазии. Не могу сказать, что в медицинской школе мне никто не рассказывал об этих границах, но хотелось бы думать, что никому это и не требуется.
Для врачей, которые ведут себя прилично, сложность заключается в том, что медицинские осмотры неизбежно допускают двоякое толкование. Любой пациент может задуматься: «Доктору действительно нужно трогать меня там?» И когда врач просто интересуется сексуальным анамнезом пациента, может ли кто-то быть уверен в его намерениях? Сам факт, что каждому медику доводилось краснеть во время визита пациента или осознавать, что его мысли ушли в нежелательном направлении, говорит о том, что нарушение приличий возможно.
Кадр: сериал «Доктор Хаус»
Порой достаточно одного слова, шутки, замечания о татуировке в неожиданном месте, чтобы повлиять на атмосферу врачебного приема. Один хирург рассказал мне о молодой пациентке, озабоченной уплотнением в ее «сисе». Но когда он в ответ использовал то же самое слово, она ужасно засмущалась и впоследствии на него пожаловалась. Одна моя знакомая отказалась от своего гинеколога после того, как во время вагинального исследования он мимоходом выразил восхищение ее загаром.
Сам осмотр — как и к чему прикасается врач, — разумеется, самая потенциально опасная территория. Если у пациента возникает даже тень сомнения в уместности действий врача, что-то, вероятно, делается неправильно. Какими же тогда должны быть наши подходы?
Существует множество причин установить более строгие, более единообразные профессиональные стандарты. Одна из них — необходимость защитить пациентов от вреда. Около 4 процентов приказов о дисциплинарных взысканиях, издаваемых государственными медицинскими комиссиями в отношении врачей, связаны с нарушениями сексуального характера.
Один из 200 врачей в тот или иной момент своей карьеры получает дисциплинарное взыскание за сексуальные домогательства в отношении пациентов. Случались даже такие возмутительные действия, как половой акт с пациентками во время гинекологического осмотра. В подавляющем большинстве случаев участниками были врач-мужчина и пациентка, и практически всегда это происходило в отсутствие сопровождающего лица.
В одном штате примерно в трети случаев речь шла о свиданиях с пациентами или сексуальных прикосновениях к ним; в двух третях — о неприличном поведении сексуального характера или неуместных прикосновениях на грани полового контакта.
Более четкие стандарты могут также уменьшить количество ложных обвинений в адрес врачей. В частности, свидетели на медосмотре обеспечивают врачам более надежную защиту при предъявлении подобных обвинений. Это же может предотвратить неподобающее поведение со стороны пациента. Проведенное в 1994 году исследование показало, что 72 процента студенток и 29 процентов студентов медицинских школ сталкивались по крайней мере с одним случаем сексуального поведения со стороны пациента. Двенадцать процентов сообщали, что пациенты трогали или обнимали их.
И тем не менее стремление избежать неправомерных действий и обвинений не должно быть приоритетом для врачей при осмотре тела пациента. Дело не в том, что проблемы редки (хотя статистика подтверждает это) или что полностью предотвратить непристойное поведение (так называемая нулевая толерантность) невозможно. Дело в том, что меры тотальной профилактики неизбежно приближаются к талибским и рискуют навредить пациентам, препятствуя полному и тщательному обследованию.
Перевод Ольги Лосон