С 21 сентября в России идет частичная мобилизация. С тех пор призвали более 200 тысяч человек, но затем около 10 тысяч призванных по ошибке — многодетных, больных, не подходящих по другим причинам — вернули домой. Однако самая неоднозначная ситуация складывается вокруг тех, кто должен быть освобожден от мобилизации по психиатрии. Не всегда психиатрические проблемы сразу распознаются, а системы оценки ментального здоровья россиян устарели. О том, почему в зоне военных действий могут оказаться вооруженные люди с неустойчивой психикой и какую опасность они представляют, — в материале «Ленты.ру».
Учетные состояния
«Состоящие на учете в психоневрологическом диспансере мобилизации не подлежат», — сообщается на официальном правительственном портале «Объясняем.рф», где разъясняют правила призыва резервистов.
Однако все не так просто. Юристы уточняют, что речь здесь идет лишь о резервистах, наблюдающихся в государственных учреждениях. По информации Минздрава, в России психические расстройства диагностированы более чем у пяти миллионов человек. Это как раз те, о ком знают государственные клиники. В действительности таких больных может быть гораздо больше. Кто-то не спешил афишировать свое состояние, потому что тема психиатрии в России практически табуирована, кто-то — чтобы не испытывать серьезных социальных потерь.
«Например, [будет введен] запрет на владение оружием, если он охотник, — объясняет психиатр, главный врач клиники "Зависимость 24" Алексей Казанцев. — Или ограничение на трудоустройство. Необязательно в силовых структурах, еще и в различных организациях, где нельзя работать без заключения психиатра и нарколога. То же касается и управления транспортным средством — нужна справка от психиатра и нарколога».
Поэтому многие россияне старались не попадать в официальную статистику — максимум обращались в частные клиники, где их наблюдали и могли в случае необходимости купировать острые состояния.
Однако в связи с мобилизацией врачи отмечают, что начался обратный процесс. Потенциальные призывники, лечившиеся в коммерческих психиатрических больницах, сегодня пытаются выйти из тени и получить официальный диагноз. С этим часто возникают трудности.
Историю болезни от частного врача, чтобы предоставить госучреждению, вам вряд ли дадут, скорее, копию, — поясняет психиатр Казанцев. — Но даже с ней вряд ли поставят на учет. В любом случае будет проводиться комиссия, и только после этого будет принято решение
Фото: Алексей Куденко / РИА Новости
Также участились запросы в клиники с жалобами на психические проблемы. «Многие звонят, особенно по коммерческим клиникам, и просят их госпитализировать, поставить депрессию или биполярное расстройство, которые самые модные сейчас, — рассказывает доктор. — Причем сами не понимают, что это такое, — просто знают громкое название «биполярочка».
Но нельзя просто прийти в государственный психдиспансер и попроситься на учет, поясняет он. Необходимо, чтобы был первичный эпизод, манифест психического заболевания.
«Человек должен пролечиться либо амбулаторно, либо в стационаре. И уже после этого его ставят на диспансерный учет с последующим наблюдением. Не просто так, чтобы поставили на учет, он ушел, и о нем забыли — нужен мониторинг психического состояния, так как некоторые психиатрические заболевания могут быть в период обострения социально опасны как для человека, так и для окружающих», — говорит Казанцев.
Как уточняет доктор медицинских наук, заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии Казанского государственного медицинского университета Владимир Менделевич, слово «учет» — из старого лексикона. В государственных стационарах сейчас есть два вида наблюдения за пациентами с психическими расстройствами: диспансерное, то что раньше называлось учетом, и консультативное.
Медицинский юрист, организатор Школы медицинского права Юлия Казанцева составила памятку о том, как призывнику вести себя на врачебном приеме. С разрешения адвоката «Лента.ру» публикует эту инструкцию.
1. При первой встрече с врачом не стесняйтесь представиться. Скажите свою фамилию, имя и отчество, можете сказать врачу, как к вам обращаться. Я, например, люблю, когда ко мне обращаются по имени (но это не всегда). Будьте доброжелательны — это расположит к вам врача. Если вы не первый раз у врача, тем более нужно улыбнуться.
2. Предварительно дома можете выписать на листочек жалобы, что вас беспокоит, не упускайте симптомы (это может помочь врачу быстрее заполнить анамнез).
3. Обязательно возьмите с собой прошлые выписки профильных врачей с заболеванием, с которым вы пошли к врачу. Например, пошли к травматологу — возьмите с собой предыдущие осмотры травматолога по этому же заболеванию.
4. Если у вас есть инструментальные анализы и диагностические исследования по заболеванию, с которым направляетесь к врачу, — возьмите с собой. Например, к ревматологу возьмите КТ/МРТ, рентгеновские снимки.
5. Не уводите разговор в другие проблемы, это сэкономит ваше время и время врача.
6. Не стесняйтесь отвечать на закрытые вопросы врача — от этого зависит точность постановки диагноза.
7. Скажите своему врачу о том, что для вас ценней услышать: информацию о диагнозе, прогнозах, причинах заболевания или лечении и лекарствах. Попросите рассказать об этом подробнее.
8. Не стесняйтесь сказать врачу о том, что у вас нет денег на дорогое лекарство, врач подберет более дешевый аналог (не нужно это делать самостоятельно или совместно с фармацевтом, который может не знать детали индивидуального течения вашего заболевания).
9. Если вы не доверяете лечению или препаратам, назначенным врачом, — не молчите, поделитесь с врачом своими опасениями. Расскажите, почему эти опасения у вас появились.
10. Если врач не дает письменных рекомендаций, обязательно записывайте сами: когда и какие обследования нужно пройти, какие препараты и как часто принимать, когда прийти на повторную консультацию после лечения, если это нужно. Спросите о способе связи, если необходимо ответить на срочные вопросы (у меня, например, есть сотовый телефон участкового педиатра).
11. После приема попросите врача или на ресепшене копию вашего приема врача и не забудьте поставить печати врача и медорганизации. Сейчас особенно важно хранить свой дневник здоровья дома.
Для военкоматов нет разницы между этими видами наблюдений. Однако сам по себе факт обращения человека в психоневрологический диспансер (ПНД) не является основанием для освобождения от мобилизации.
«На консультативном наблюдении стоят люди с легкими психическими и поведенческими расстройствами невротического уровня, — объясняет профессор Менделевич. — Им даже не обязательно появляться у врача каждый месяц. А диспансерное наблюдение затрагивает тяжелых пациентов и распространяется на тяжелые хронические психические расстройства, например, шизофрению, деменцию. Но если говорить о том, освободится ли от мобилизации человек, которого психиатры возьмут на тот или иной вид наблюдения, зависит от конкретной патологии. Только во втором случае это возможно, но и это не стопроцентно».
Адвокат, основатель Корпорации медицинских юристов Юлия Казанцева советует для подтверждения психиатрического диагноза еще до получения повестки обратиться со своими медицинскими документами (если они имеются) в государственную клинику, при наличии оснований врачи-психиатры направят для уточнения диагноза в психиатрический стационар или проведут диагностические обследования амбулаторно.
«Если человеку пришла все-таки повестка о мобилизации, то нужно перед походом в военкомат подготовить письменное заявление о направлении гражданина на психиатрическое обследование и психиатрическое освидетельствование в амбулаторных условиях или стационарных условиях в соответствии с Законом Российской Федерации от 2 июля 1992 года №3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", — рекомендует адвокат. — После психиатрического обследования и психиатрического освидетельствования, согласно ст. 16 Федеральный закон от 27 мая 1998 г. №76-ФЗ "О статусе военнослужащих", проводится медицинское освидетельствование военно-врачебной комиссией для определения категории годности к военной службе (годности к службе по военно-учетной специальности, специальности в соответствии с занимаемой должностью)».
Фото: Михаил Метцель / ТАСС
Чаще всего при хронических психических расстройствах, из-за которых человек не теряет трудоспособности, медицинская комиссия ставит группу годности В (ограниченно годен к военной службе). Сюда относят тревожные расстройства, аффективные расстройства (например, рекуррентная депрессия или биполярное аффективное расстройство), последствия органического поражения головного мозга и прочие.
«С утра до вечера синие»
Классификатор заболеваний «Расписание болезней», которым руководствуются военно-врачебные комиссии, содержит информацию о том, при каких психических расстройствах призывник может быть признан годным, ограниченно годным или негодным к службе в армии. Всем формам отклонений психики уделено внимание в разделе 5.
Владимир Менделевич поясняет, что у каждого психиатрического диагноза есть четкие диагностические критерии.
«Это невозможно симулировать или прийти и сразу требовать поставить человека на учет — тебя сначала положат в стационар примерно на месяц, обследуют, — рассказывает доктор. — Поставить диагноз, конечно, можно и амбулаторно, но в сложных случаях для подтверждения нужно время. Сейчас нередко люди обращаются, чтобы уклониться от мобилизации, но выясняется, что в большинстве случаев для этого нет никаких медицинских показаний. Симуляции тоже довольно легко распознать — психиатру понятно, когда человек приходит не за тем, чтобы улучшить здоровье. Причем обязательно будет комиссия в военкомате, а не только в диспансере, которая может настоять на своем исследовании. Если человек ходил к частному врачу и принес историю, его также отправят на военную комиссию».
К психическим расстройствам также относят и различного вида зависимости. Например, алкоголизм и наркоманию. Как следует из «Расписания болезней», лица, страдающие хроническими алкогольными психозами, хроническим алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией с выраженными и умеренными изменениями личности, интеллектуальными нарушениями, получают категорию «Д» (не годен к военной службе).
Недавно депутат Госдумы от Забайкалья Андрей Гурулев заявил, что нескольких призванных в рамках частичной мобилизации отправили домой из-за проблем с алкоголем.
С утра до вечера синие ходят, у них проблема одна — как за бутылкой сбегать
Но главврач клиники «Зависимость 24» Алексей Казанцев считает, что хронические алкоголики также стараются не попадать в госстатистику и редко наблюдаются в государственных ПНД.
Фото: Николай Хижняк / РИА Новости
«Если человеку вызвали психбригаду с полицией, если требуется недобровольная госпитализация, то его госпитализируют, лечат и ставят на учет, — комментирует он. — А если человек не социально опасный, но был дебош дома, и жена вызывала полицию, то его везут в кабинет наркологического освидетельствования, проводят экспертизу, передается акт в наркодиспансер, и он ставится на профилактический учет на год. Но и это не значит, что у него диагноз с зависимостью — есть разные формы и стадии употребления алкоголя».
«В лучшем случае станут инвалидами»
Невролог Виктор Шахнович обращает внимание на проблемы мужчин, перенесших нейрохирургические вмешательства, в том числе на головном мозге. Сегодня некоторые из них начинают получать повестки.
«У меня есть пациент, который четыре года назад получил операцию на головном мозге в связи с разрывом сосуда, мы его вытащили, и ему приходит повестка, — рассказывает Шахнович. — Есть другой, у него была черепно-мозговая травма, его спасли, но он находится на препаратах. И стоит снять препараты — начнутся припадки. Какой это боец?»
По его словам, мобилизация таких людей может привести к тому, что у них начнутся судороги, и мобилизованные «в лучшем случае станут инвалидами, а во время припадка могут и умереть».
Получается, государство потратило огромные деньги, чтобы спасти жизни этих людей, прооперировать, провести дорогостоящие высокотехнологичные операции, — рассуждает врач. — А из-за такого отношения пациента снова отправляют на больничную койку и снова начинают тратить огромные деньги
Фактически, сегодня единственный способ не быть призванным в связи с психическим заболеванием — это иметь инвалидность первой или второй группы, связанную с психической патологией.
Правда, юристы предупреждают, что даже это не дает стопроцентной гарантии.
«Наличие инвалидности или ее отсутствие не влияет на категорию годности к военной службе, — отмечает медицинский адвокат Юлия Казанцева. — На категорию годности к военной службе влияет выраженность стойких болезненных проявлений психического заболевания, а также графа, по которой будет освидетельствоваться гражданин».
Если освидетельствование пройдено, но повестка все равно пришла, в военкомат необходимо представить документы о наличии инвалидности и выписанный эпикриз из карты психоневрологического диспансера. Лучше всего отправить эти документы по почте заказным письмом или оформить нотариальную доверенность на представление своих интересов на родственника или адвоката.
Как утверждает медицинский адвокат, законом предусмотрено право на представление интересов граждан в военкоматах и психиатрических организациях. Согласно статье 7 Закона Российской Федерации от 2 июля 1992 года №3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», гражданин при оказании ему психиатрической помощи вправе пригласить по своему выбору представителя для защиты своих прав и законных интересов.
К сожалению, мы с военно-медицинскими юристами отмечаем, что при мобилизации все-таки существуют нарушения прав мобилизованных на проведение медицинского освидетельствования, — продолжает Казанцева. — И если гражданин активно не защищает свое право на освидетельствование, то отправляется на службу без медицинского освидетельствования
Фронтовые расстройства
Психиатр Владимир Менделевич говорит, что фронтовые условия даже у самого здорового человека могут спровоцировать появление психического расстройства. Но если на фронт попадет человек с уже имеющимся заболеванием, которое протекало скрытно или в латентной форме, это состояние наверняка обострится. «Это может быть суицидальное поведение, агрессия. Явное психическое расстройство видно всем», — объясняет врач.
Руководитель наркологической и психиатрической «Клиники доктора Исаева» Руслан Исаев отмечает, что поведение больного человека в условиях стресса во многом будет зависеть от самого расстройства. Например, обострение шизофрении или биполярного расстройства, скорее всего, могут спровоцировать агрессию. А при депрессии как раз возможно суицидальное поведение. Так было в поселке Каменка Ленинградской области, где покончил с собой мобилизованный петербуржец. Похожий случай произошел в Свердловской области.
Фото: Артем Геодакян / ТАСС
Но в обстановке боевых действий могут быть опасны даже умеренные формы психической нестабильности, при которых в военном билете может стоять категория «В» (при ней резервист может быть мобилизован).
«Если брать более легкие формы, то человек может неадекватно выполнять команды — там же важно четко их понимать и следовать, и последствия могут быть разными, — отмечает психиатр Руслан Исаев. — Человеку может быть опасно просто нахождение там, например, при команде отхода. Зависит от его военной специальности. Артиллерист может не попасть или не тот снаряд выбрать — рассуждать можно бесконечно».
Причем ошибки призыва могли случаться и раньше, в «доспецоперационное» время. По словам Исаева, обычно о выраженных формах психических расстройств человек или его родственники знают, но может быть и предрасположенность, которая не была выражена или человек был недостаточно хорошо обследован. «И вот он попал в экстремальную ситуацию, и расстройство манифестировалось. Хотя такой шанс невелик», — добавил он.
При этом нельзя исключать никаких ситуаций, отмечает собеседник «Ленты.ру». В том числе тех, когда человек с нарушениями психики добровольно идет на фронт.
«Есть люди, которых опасно отправлять, — но они легкомысленно к этому относятся, — продолжает Исаев. — Это может быть связано с разными факторами, личность человека многогранна. Например, человек подвержен паническим атакам, но настроен патриотично — и плевать ему на все эти атаки».
Пробел в законодательстве
В мирное время в таких ситуациях призывника отправляют в госпиталь и при диагностированном психическом расстройстве выдают условно «белый билет». Это довольно типичное явление. «Но это про мирное время, — замечает профессор Владимир Менделевич. — А в военное время такой термин используется в медицине, это все на усмотрение врачей из военкомата и врачебной комиссии».
В Корпорации медицинских юристов стали появляться кейсы, когда удавалось направить мобилизованного на дополнительные обследования и на военно-врачебную комиссию. Но происходило это при активном участии самого призывника, когда он жаловался. По словам Казанцевой, некоторые дела сейчас на стадии обжалования.
Но юристы с сожалением отмечают, что процедура обжалования, в том числе в судебном порядке, сегодня не приостанавливает решения о мобилизации. Возможно, потому, что таких дел рассматривается пока очень мало.
Фото: Алексей Сухоруков / РИА Новости
Теоретически граждане, которых мобилизовали, несмотря на серьезные диагнозы, дающие право на законную отсрочку, смогут впоследствии обжаловать решение военкоматов и получить компенсации за моральный ущерб. Однако юристы сомневаются, что стоит рассчитывать на большие суммы.
Сегодня известно о случаях гибели мобилизованных на учебных полигонах, еще до отправки в зону проведения специальной военной операции. В обычное время страховые выплаты в связи со смертью военнослужащих составляли около 3 миллионов рублей (во время СВО родственникам погибших участников боевых действий обещают компенсацию до 12 миллионов рублей). Но получат ли эти деньги семьи погибших мобилизованных, не участвовавших непосредственно в боевых действиях, — неясно.
Юристы говорят о том, что существует пробел в законодательстве — с какого момента мобилизованный становится военнослужащим. Согласно ч.2 ст.2 Федерального закона «О статусе военнослужащих», граждане приобретают статус военнослужащего с началом военной службы. По ст.3 Указа президента РФ от 16.09.1999 №1237 это означает: для призывников — в день присвоения воинского звания рядового; для контрактников — в день вступления в силу контракта; для поступивших в военно-учебные заведения — день зачисления в них.
«А вот мобилизантов там вообще нет, — делает вывод Юлия Казанцева. — Думаю, очень скоро мы получим по этому поводу иски. По моему опросу среди военнослужащих и мобилизованных, никто контракты с ними не заключает. Таким образом, по закону вообще сложно сказать, когда у мобилизованного появляется статус военнослужащего. Никаких нормативно-правовых актов, разъясняющих этот вопрос, пока нет».