Лечение зубов обернулось гибелью трехлетнего мальчика. Почему опытные российские врачи не смогли спасти пациента?

В Чите два врача, в том числе главный специалист по детской анестезиологии и реаниматологии, осуждены из-за смерти мальчика, которому было всего 2 года 10 месяцев — они получили реальные сроки в колонии-поселении и, кроме того, лишены права заниматься медицинской деятельностью. Приговор в законную силу не вступил, и сейчас идет его обжалование. Однако решение вызвало неоднозначную реакцию как в профессиональном сообществе, так и среди пациентов. В этой трагической истории разбирался корреспондент «Ленты.ру» Игорь Надеждин.

В соответствии с законодательством Российской Федерации фамилия и имя погибшего мальчика изменены. Его родители дали согласие на раскрытие врачебной тайны в рамках сведений, опубликованных в настоящем материале.

Впервые Гришу Воинова, которому только-только исполнилось 2 года 10 месяцев, мама привела к стоматологу в частную клинику «Медикс» на улице Красной Звезды в Чите 16 октября 2021 года — ее беспокоили часто болевшие у сына зубы, из-за чего он плохо спал и капризничал.

В то время в местных СМИ активно рекламировалась новая услуга, которую называли комфортной и безболезненной, — лечение зубов во сне. Причем реклама была рассчитана на взрослых, которые с детства боятся стоматолога (хотя современные методы анестезии куда комфортнее и надежнее), а вот потребителями этой услуги, как правило, становились дети.

Материалы по теме:

Главврача «Матросской Тишины» обвинили в незаконном освобождении арестантов.Почему его вина вызывает сомнения?

25 апреля 2023

«Так в лихие годы собак усыпляли»Российских врачей осудили за убийство младенца. Почему они пошли на преступление?

7 сентября 2022

«Они понадеялись на авось»Девочка умерла после процедуры в больнице. Как опытные российские врачи допустили эту ошибку?

25 января 2023

Врач-стоматолог осмотрел Гришу и определил, что из его 20 зубов 14 нуждаются в санации — установке пломб. Так как объем был большой, то было решено проводить манипуляции под общим наркозом. Операцию назначили на 3 ноября 2021 года — во-первых, чтобы ребенок подготовился, а во-вторых, чтобы мама успела оплатить эту процедуру — ее стоимость по прейскуранту составляла 113 тысяч рублей, в том числе 87 870 рублей — за анестезию.

Позже эксперты установят, что уже в тот момент врач-анестезиолог Игорь Григорьев мог предвидеть непростую ситуацию с маленьким пациентом: Гриша родился недоношенным, причем с осложнениями — во время кесарева сечения пуповина обвилась вокруг шеи младенца и вызвала гипоксию. К тому же он получил родовую травму — ротационный подвывих позвоночника. Из родильного зала его немедленно отправили в реанимацию, где сразу же подключили к аппарату ИВЛ. Четверо суток новорожденный провел в реанимации, а потом еще трое — в отделении патологии на аппаратном дыхании. Только на восьмой день угрозы были исключены и маму пустили к ее первенцу.

В младенчестве Гриша перенес также вирусную инфекцию, которая дала осложнения на сердце и печень, и вообще был очень болезненный. Хотя невролог, консультировавший ребенка за несколько дней до похода к стоматологу, ярко выраженной патологии не нашла и ограничилась дежурными рекомендациями: отказаться от памперсов, сократить время в гаджетах, приучать к самостоятельной гигиене.

При первичном осмотре в клинике «Медикс» у мальчика обнаружили необратимый пульпит двух зубов и многочисленные поражения эмали еще 12. Это очень болезненное состояние, особенно во время и после приема пищи. Есть несколько способов их лечения, но основной все-таки хирургический. И хотя в первый день маме пообещали местную анестезию безопасным препаратом, а лечение — самыми современными материалами, в дальнейшем ее уговорили на общую анестезию.

Пусть читателя не смущает диагноз «пульпит» у маленького ребенка: то, что в молочных зубах отсутствуют нервы, — миф. Они есть, и они доставляют много проблем, особенно с учетом того, что дети не так тщательно чистят зубы. Это и приводит к кариесу. А родители часто не придают должного внимания тонкостям гигиенических процедур — лишь бы не мешал и делал все самостоятельно.

Ирина Воинова подписала два информированных добровольных согласия (ИДС): на стоматологическую помощь и на комбинированный эндотрахеальный наркоз — введение дыхательной трубки глубоко в гортань.

При этом, по мнению судебно-медицинских экспертов, доктор Григорьев в силу своего образования и 35-летнего (с 1989 года) опыта работы понимал, что в тех условиях общий наркоз не может считаться безопасным: ребенок у него на глазах кашлял, а анализы крови показывали, что в организме происходит воспалительно-инфекционный процесс. В этот момент надо было отложить операцию и пригласить для консультации педиатра, невролога, кардиолога и инфекциониста, а решение принимать коллегиально.

Но он этого не сделал, хотя риски осознавал. И принял решение начинать операцию. По версии следствия, из корыстных побуждений: он, как штатный сотрудник клиники, получал небольшой оклад, а основную часть зарплаты составлял процент от проведенных им анестезий, точнее — от числа часов наркоза.

В 09:15 началась операция: мама держала Гришу на руках, ему надели дыхательную маску, по ней пустили севоран, а когда ребенок заснул, мама положила его в кресло и вышла. Уже во время следствия мама станет утверждать, что не догадывалась, что наркоз будет не масочный, а эндотрахеальный, иначе бы ни за что не согласилась. Григорьев же настаивает, что все разъяснил, и к тому же мама — медработник и должна в силу профессии понимать, что маска во время стоматологической операции применяться принципиально не может. Как бы то ни было, в ИДС мама расписалась за эндотрахеальный наркоз. После этого медсестра в вену правой голени поставила капельницу, по ней стали вводить пропофол, а затем атропин и димедрол. Это делается для того, чтобы организм лучше переносил наркоз.

Затем доктор Григорьев через рот вставляет в трахею специальную трубку с манжетой (шар, который раздувается и плотно прилегает к стенкам, чтобы обеспечить неподвижность) и подключает мальчика к аппарату ИВЛ. Причем ввести трубку правильно у него получается только с третьей попытки — строго говоря, так бывает, и в этом нарушения нет. Нарушение эксперты усмотрят в другом — на видеозаписи операции хорошо видно, что Григорьев вводит трубку ввинчивающим движением — это говорит, во-первых, о том, что интубация проходит нештатно, а во-вторых, такой способ обязательно травмирует слизистые дыхательных путей. Поэтому он не рекомендуется к применению.

Операция продолжается пять часов, с 09:15 до 14:15, после чего трубку из трахеи вынимают и мальчика переводят в палату пробуждения. При этом, как позже станет известно, санация ротоглотки и дыхательных путей проведена не была — и формально, и фактически это нарушение.

Перед операцией маме говорили, что, как только ребенок проснется после операции, его осмотрят и отпустят домой. Однако когда Григорьев принес мальчика в палату пробуждения, мама сразу обратила внимание, что сын «дышит животом» — то есть кроме грудной клетки в процессе дыхания задействована и брюшная полость. Это хорошо известный всем медикам признак острой дыхательной недостаточности, Григорьев к тому же не отпустил Гришу домой — он стал говорить, что нужен осмотр педиатра. При этом он сразу стал вводить ему какие-то лекарства, чтобы, как он пояснил, ускорить просыпание.

По словам матери, Григорьев сразу же заметил, что у сына длительное время продолжается тяжелое дыхание — «ходит и грудная клетка, и живот, мальчик не может нормально вдохнуть и выдохнуть». Наличие подсохшей крови в ноздре врач объяснил тем, что, когда ставил трубку в гортань, возможно, поцарапал стенки, так как трубка трудно пошла. Григорьев сказал медицинской сестре поставить преднизолон — сильное противовоспалительное средство — и велел ждать педиатра, которая пришла только через три часа. Она, прослушав легкие, сказала быстро вызывать скорую помощь, так как у ребенка отек гортани. Насыщение крови кислородом у него к тому моменту упало до 82 процентов.

Педиатру пришлось несколько раз звонить в скорую помощь, чтобы ускорить приезд бригады, сообщать, что у ребенка серьезный ларингоспазм и нужна реанимационная бригада. Тогда впервые вслух и прозвучал диагноз «стеноз (отек) 3-й степени».

Скорая приехала в 17:45, врач, осмотрев ребенка, согласился с педиатром в том, что его состояние очень тяжелое. Гришу стали переносить в машину — и в этот момент от мамы потребовали до отъезда оплатить операцию в полном объеме, что она и сделала.

При этом анестезиолог Григорьев в больницу не поехал, не оказалось у врачей скорой помощи и выписки из клиники «Медикс» — Григорьев позже утверждал, что положил ее на стол перед врачом скорой, а тот ее просто забыл, но все остальные свидетели утверждали, что бумаг не было. А между тем объективная картина была бы нелишней — без выписки врачи знали о произошедшем только со слов мамы, а та была не в курсе, какие лекарства и в какой дозировке вводили Грише.

От клиники до краевой инфекционной больницы — всего несколько километров. И уже через 11 минут — в 17:56 — Гришу занесли в приемный покой. В больнице была очередь: на осень 2021 года пришлись и сезонный рост ОРВИ и гриппа, и вторая волна ковида, так что приемные покои работали с перегрузом по всей стране.

Врач приемного покоя осмотрел Гришу, согласился с диагнозом «ларингоспазм 2-3 степени» и сразу сказал, что его нужно отправить в реанимацию — его состояние было тяжелым, он уже терял сознание и дышал очень плохо.

Дело в том, что ларингоспазм 1-2 степени лечат в отделении, а вот третью степень — уже в реанимации. Но объективная картина, особенно у совсем маленьких детей, такова, что грань между 2-й и 3-й степенями очень размытая, и по-другому в медицине быть не может. По правилам решение о госпитализации в реанимацию принимает дежурный реаниматолог. В тот день на смене была Диляра Туктарова — главный детский анестезиолог-реаниматолог Минздрава Забайкальского края, заместитель главного врача краевой детской клинической больницы и по совместительству — врач-реаниматолог краевой инфекционной больницы, куда и привезли Гришу.

Она осмотрела его и сочла, что в реанимации ему делать нечего, велела оформлять обычным порядком в отделение, хотя, как показывают все свидетели, горло мальчика даже не посмотрела.

Аналогичные показания дали и медики дежурной смены: то, что мальчик в тяжелом состоянии, отметили все, и были возмущены тем, что ребенка в реанимацию сразу не взяли, но спорить с Туктаровой никто не стал — кто-то честно говорит, что побоялся, кто-то ссылается на ее служебное положение и большой опыт. Хотя тут вопрос спорный — окончив в 1991 году Читинский государственный медицинский институт, Туктарова получила специализацию «детский хирург» и только в 2017 году отучилась на анестезиолога-реаниматолога.

Здесь ничего необычного нет — врачи, особенно хирурги, часто после нескольких лет работы по основной специальности получают вторую. Необычно то, что анестезиолог-реаниматолог с небольшим стажем и без ученой степени становится главным внештатным специалистом Забайкальского края. И, откровенно говоря, на кадровый голод такое списать сложно, а аргумент про длительный клинический стаж не срабатывает — в данном случае доктор Туктарова не увидела стеноз 3-й степени, при котором полагается госпитализация в реанимацию.

В здравоохранении вечные бодания между реанимацией и отделением уже превратилось в мемы. Логика у каждого своя: реаниматологи считают, что не очень тяжелые состояния врачи отделения в состоянии купировать сами, особенно в больнице, а «отделенческие» говорят о качественно иной загрузке и нехватке времени. Причем ситуации, когда отделение хочет направить больного в реанимацию, а реанимация его не хочет принимать, — не просто частые, а ежедневные в любой многопрофильной больнице. В таких спорных ситуациях, как с Гришей, третейским судьей может выступать старший ответственный врач (в те сутки им была доктор Юлия Патеюк), но к ней никто не обращался.

Аппарат ИВЛ с неисправным датчиком

Фото: исследование вещественных доказательств в суде

Так как реанимация отказалась принимать Гришу, он сразу оказался в конце очереди на госпитализацию — в тот момент был в ней двадцатым. Правда, его оставили в смотровой и давали дышать кислородом, но его состояние ухудшалось с каждым часом — на что обращали внимание все врачи приемного покоя. Правда, защита нашла свидетеля, которая утверждала, что видела Гришу в коридоре евшего банан и игравшего в телефон — но свидетели обвинения эти слова не подтвердили.

Очередь его подошла в 22:48 — в этот момент носогубный треугольник уже был цианозен — явный и один из первых признаков острой нехватки кислорода, мальчик не реагировал на обращенные к нему слова, отмечалось затрудненное дыхание. В 23:00 Туктарова вновь спустилась в приемное отделение, начала осмотр Гриши — и сразу же попросила маму выйти из процедурной… А через две минуты ребенка уже без сознания несли в реанимацию. Там его поместили в бокс и, по указанию Туктаровой, сделали инъекцию цефтриаксона (антибактериальное), будесонида (противовоспалительное, подавляет иммунитет), интерферона (повышает иммунитет) и сибазона — седативное. Откровенно говоря, набор в данном случае странный. Мальчика стали наблюдать, но анализ крови у него взяли однократно, а данные по контролю сатурации в медицинской документации отсутствуют.

Только в 2 часа ночи 4 ноября, вновь осмотрев Гришу, Туктарова убедилась в отрицательной динамике и подключила его к аппарату ИВЛ — сначала транспортному, а потом — стационарному.

Здесь важно отметить одну деталь: аппарат ИВЛ, к которому подключили Гришу, как выяснится во время следствия и суда, использовать было нельзя — он больше года как был снят с гарантийного обслуживания и не использовался. В нем не работал датчик кислорода, контролирующий состав смеси на выдохе, и искусственно были отключены некоторые сигналы тревоги.

По поводу аппарата будет немало споров — формально в реанимации он не должен был находиться, к тому же в тот момент из 22 аппаратов заняты были только 11 — ребенка можно было подключить к любому из оставшихся (в том числе были свободны четыре специализированных аппарата — для маленьких детей).

Диляру Туктарову в Краевую клиническую инфекционную больницу приняли на работу 1 ноября, за три дня до трагедии, и та смена, по сути, была у нее вторым дежурством, так что про аппарат она могла не знать, хотя в обязанности реаниматолога это, конечно, входит. Более того, сотрудники реанимации на допросах показали, что аппарат Туктарова выбрала самостоятельно, потому что ранее, будучи хирургом, работала именно с этой моделью и его тестирование проводила сама.

Так как сигналы тревоги были искусственно отключены, логично предположить, что сделала это именно Туктарова (черный ящик потом покажет, что сигналы тревоги действительно были отключены при тестировании), но врач будет утверждать, что тест проводила не она.

В 07:30 утра 5 ноября — больше суток спустя — у Гриши остановилось сердце. Врачам удалось его запустить и на протяжении нескольких дней поддерживать сердцебиение, но вернуть к жизни Гришу они так и не смогли. Его смерть констатировали 14 ноября в 3 часа ночи.

Из исследования черного ящика аппарата ИВЛ выяснится, что за полчаса до гибели мальчика он был отключен. Судя по записям в памяти прибора, мокрота забила дыхательную трубку, и дежурные врачи ее извлекали, промывали и ставили обратно, но этот период оказался критическим: у ребенка развилась гипоксия и наступила смерть мозга.

Побочные действия

Забайкалье — тот регион, в котором доследственные проверки по каждой детской смерти проводят автоматически, поступило заявление или нет. Данный случай не стал исключением, по итогам проверки следователи убедились, что признак преступления есть. СКР возбудил уголовное дело по двум статьям: об оказании услуг, не соответствующих требованиям безопасности, и о причинении смерти по неосторожности в отношении неустановленных лиц из числа сотрудников клиники «Медикс» и Краевой клинической инфекционной больницы.

Судебно-медицинскую экспертизу проводил судебно-экспертный центр СКР, чьи специалисты должны были дать ответ на вопрос, что же привело к смерти Гриши. В их распоряжении оказалась видеозапись из операционной стоматологической клиники, на которой видны все действия Григорьева, благодаря чему его уличили в фальсификации медицинской карты Гриши.

Эксперты выявили более 70 нарушений, из них критических выделили пять, три — в стоматологической клинике и два — в краевой больнице.

Первое — анестезиолог-реаниматолог грубо нарушил приказы Минздрава и национальное руководство по анестезиологии. Мальчик должен был быть осмотрен не менее четырех раз, причем не позднее чем за сутки, — это позволяет выявить начинающиеся заболевания. Григорьев же осмотрел его однократно, за 24 минуты до начала анестезии, причем, по мнению судебных медиков, сделал это невнимательно, так как не выявил хронический миокардит, указания на который имелись в медицинской документации, и ОРВИ — хотя она уже развивалась.

Второе — в медицинской карте записано, что интубация проведена с первой попытки, но на видеофайлах четко различимо, что интубационная трубка поставлена только с третьей попытки, к тому же в процессе ее меняли. Кроме того, трубку не вводили в трахею, а вкручивали — что травматично и, строго говоря, запрещено. При этом врач и медсестра грубо нарушают санитарно-противоэпидемический режим: они работают без перчаток, инструмент кладут на уличную одежду, в которой пришел Гриша, или на письменный стол, заваленный бумагами. Саму манипуляцию доктор проводит стоя, «на вытянутых руках» — то есть в ротоглотку не смотрит и не видит, что там происходит.

Третье — экстубация мальчика была проведена в положении сидя очень грубо — трубку буквально вырвали из его рта. Перед манипуляцией Григорьев не очистил ротовую полость от скопившейся слюны, мокроты и воды, хотя возможность и аппаратура у него имелись. По мнению экспертов, попадание содержимого на травмированную гортань привело к рефлекторному бронхоспазму.

В результате в трахее у Гриши образовалась обширная ссадина, которая и обусловила инфекционно-травматический спазм.

Среди других, менее опасных нарушений, эксперты выявили такие: при подготовке к наркозу не было проведено несколько тестов, которые в принципе опытным анестезиологам-реаниматологам не нужны, но в приказах прописаны как обязательные.

Для поддержания анестезии использовался препарат диприван, но тоже с многократным превышением дозировки, а побочным действием при передозировке является бронхоспазм. Для пробуждения использовался беродуал, также имеющий побочное действие в виде ларинго- и бронхоспазма, при этом и здесь врач ввел препарат с превышением суточной дозы.

После окончания операции Григорьев должен был сопроводить ребенка в палату пробуждения и там наблюдать его, но он остался в кабинете и пришел к Грише спустя 20 минут. Он сразу заподозрил у мальчика стеноз гортани (вариант ларингоспазма), однако никаких действий не предпринял, а оставил ждать педиатра целых три часа.

В Краевой клинической инфекционной больнице тоже были допущены серьезные нарушения: при поступлении дежурный педиатр правильно оценил состояние Гриши как тяжелое и верно вызвал ответственного дежурного реаниматолога Туктарову, но та допустила роковую ошибку. И лишь когда мальчик потерял сознание — его забрали в реанимацию, но и там к аппарату ИВЛ подключили не сразу, а спустя несколько часов.

Установлено, что в ту ночь в отделении детской реанимации было всего четыре пациента, причем не тяжелых, и списать невнимательность Туктаровой на загруженность с другими больными защите не удалось, уточняет советник юстиции Базарова.

«Его состояние особых тревог не вызывало»

По результатам экспертизы обвинение было предъявлено Игорю Григорьеву и Диляре Туктаровой, что сразу вызвало волну недовольства среди их коллег, ведь ни первый, ни вторая не присутствовали у постели больного в момент его смерти, а детали никто не знал — погибший был совсем маленьким, поэтому в соответствии с законом все материалы считаются закрытыми.

Суд шел непросто: тот факт, что мальчик умер спустя десять дней после госпитализации и что в момент печального исхода никого из обвиняемых рядом с ним не было, стал серьезным камнем преткновения. Кроме того, обвинение в окончательной редакции Григорьеву и Туктаровой было предъявлено по статье о выполнении работ и оказании услуг, не отвечающих требованиям безопасности и повлекших по неосторожности смерть ребенка, а она подразумевает умышленные действия обвиняемых.

Тут надо пояснить: многие юристы считают, что факт обладания специальными знаниями и возможность предвидеть патологическое развитие событий и составляют умысел. Другие с этим мнением категорически не согласны и утверждают, что умысел не подменяет собой халатность. Этот юридический спор идет много десятилетий, но практика такова, что суды чаще соглашаются с квалификацией следственных органов.

Разрешить многолетний спор можно было бы внесением в Уголовный кодекс специальной «врачебной» статьи, в диспозиции которой были бы прописаны все тонкости, но против этого категорически выступает почти все медицинское сообщество, в итоге возникает замкнутый круг, выхода из которого никто предложить не может.

Врачи своей вины не признали — оба утверждали, что делали все правильно и в соответствии с многолетним опытом, а смерть в данном случае стала неизбежной случайностью. При этом они отрицали факт травматической интубации и даже намеки на критический ларингоспазм у ребенка.

«Его состояние особых тревог не вызывало», — заявляли в суде Григорьев и Туктарова.

Из-за того, что история болезни в первые сутки велась, мягко говоря, неаккуратно, а часть документов была переписана уже после смерти Гриши, на процессе было выявлено много нестыковок.

Адвокат, в недавнем прошлом — руководитель первого отдела по расследованию особо важных дел СУ СКР по Забайкальскому краю, настаивает на том, что дефекты по линии анестезиологии и реаниматологии, установленные следствием и отраженные в заключении экспертов, приведшие к остановке сердечной деятельности у пациента утром 5 ноября от острой гипоксии, допущены были в дежурную смену других врачей, а не тех, кому были предъявлены обвинения.

Споры во время процесса шли жаркие — часть свидетелей утверждала, что мама Гриши отказывалась оставлять мальчика в больнице и, хотя она сама медработник, не считала его состояние тяжелым.

Но на допросе в суде Ирина Воинова заявила, что очень волновалась за состояние сына и отказа от госпитализации не подписывала. Сам факт, что она никуда Гришу не увезла, хотя дедушка ждал их во дворе больницы на машине, и провела в приемном отделении больше четырех часов в очереди, был расценен судом как подтверждение ее слов.

Обоих врачей признали виновными: Игоря Григорьева приговорили к 2,5 года в колонии-поселении, а Диляру Туктарову — к 3 годам в колонии-поселении. Обоим также запрещено заниматься медицинской практикой в течение, соответственно, полутора и двух лет после освобождения.

Все стороны приговор обжаловали: защита считает его несправедливым, обвинение — слишком мягким.

***

Уже после оглашения приговора, изучив все материалы дела, «Лента.ру» показала их группе врачей — анестезиологов-реаниматологов столичного региона. Несколько дней они изучали материалы и пришли к выводу, что трагедия развивалась именно так, как установил суд: мальчик перед стоматологической операцией был не осмотрен должным образом, анестезия была проведена не просто травматично, а критически неаккуратно, но именно к трагедии привело равнодушие врачей.

Положение усугубляется еще и тем, что родители Гриши уже третий раз переживают потерю ребенка, и каждый раз, как установлено судами, — из-за нарушений, допущенных забайкальскими врачами. Первая беременность в этой семье закончилось гибелью неродившегося малыша, потому что врачи перинатального центра недооценили тяжесть состояния беременной мамы. Гриша, родившийся недоношенным, получил родовую травму и еще был инфицирован в больнице. После его гибели родители пережили потерю еще одного неродившегося ребенка — тоже, как установлено, из-за того, что врачи не приняли своевременных мер. Во всех трех случаях врачи были разные, а последствия печальными.

И в этом самая большая трагедия.